Allegato A

Spett.le Comune di 
San Francesco al Campo
Via Roma n. 54
10070 San Francesco al Campo
DOMANDA DI AMMISSIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER TITOLI PER L'ASSEGNAZIONE DI N. 2 LICENZE PER L’ESERCIZIO DI TAXI CON AUTOVETTURA
Il/La sottoscritto/a
Cognome	Nome	
Codice Fiscale ………………………………………… Luogo di nascita ……………………………….
Prov. (     )  Stato ……………………………….. Data di nascita………………………………………		
Residenza	Prov. (	) CAP	
Via, Piazza. ecc ………………………………………….n° 	
Tel 	Cell. 	Fax 	
e-mail	@	
Titolo di studio	
In qualità di	 della	sottoindicata
(Specificare)	(Specificare)
Denominazione della ditta / Ragione Sociale	
Codice Fiscale:
P.IVA (se diversa dal Codice Fiscale) 
Con sede nel Comune di	Prov. (	) CAP	
Via, Piazza. ecc 	n°
N° d'iscrizione al Registro Imprese	CCIAA di	
/l 17	7,	• 1							

CHIEDE
di essere ammesso a partecipare al Concorso pubblico per titoli per l'assegnazione di n. 2 licenze per l’esercizio di taxi con autovettura.
A tale fine, sotto la propria personale responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli'art. 75 e 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dei benefici conseguiti,
DICHIARA
•	che le proprie generalità, nazionalità e codice fiscale sono quelli sopra indicati; 
Di essere cittadino:
•	italiano;
•	di altro Stato membro dell'Unione Europea, indicare quale ……………………………….
•	di altro Stato che riconosca ai cittadini italiani il diritto di prestare attività per servizi analoghi,
indicare quale	
***
•	(qualora cittadini stranieri) di essere in regola rispetto alla vigente normativa sul soggiorno dei cittadini stranieri non appartenenti all'Unione Europea;
***
•	(qualora cittadini stranieri) di essere in regola rispetto alla vigente normativa sul soggiorno dei cittadini stranieri non appartenenti all'Unione Europea;
***
Di essere in  possesso della patente di guida n° 	categoria	
rilasciata in data	da	
con scadenza il	Idonea per la conduzione del veicolo utilizzato per il
servizio e del Certificato di Abilitazione Professionale previsto dal vigente Codice della Strada tipo
	 Rilasciato dall'Ufficio Provinciale della Motorizzazione di
	Con scadenza il	
***
(segnare con una crocetta la dichiarazione che interessa)

•	di essere iscritto al n° 	 , con data di iscrizione ………………..del ruolo della provincia di …… dei conducenti di  veicoli adibiti a servizi di trasporto di persone non di linea, di cui all'articolo 6 della legge 15 gennaio 1992. N.21, tenuto dalla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura  (C.C.I.A.A.) di ……………………..

•	di essere iscritto ad analogo elenco di uno stato della Comunità Europea o di altro Stato che riconosca  ai cittadini italiani il diritto di prestare attività per servizi analoghi: ……………………………………………………………………………………………………………..

•	di aver presentato istanza per sostenere esame per l'iscrizione nel ruolo dei conducenti di veicoli adibiti a a servizi di trasporto non di linea, di cui all'art. 6 della legge 15 gennaio 1992. N.21, tenuto dalla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura (C.C.I.A.A.) di ………………………. (N.B. in tal caso l'iscrizione dovrà essere comunqueconseguita entro la prima sessione d'esame utile indetta dalla competente Camera di Commercio successiva all'approvazione della graduatoria. La non idoneità a tal sessione d'esame comporta la mancata assegnazione dell'autorizzazione ed il conseguente scorrimento della graduatoria);
***
•	di non essere intercorso nel quinquennio precedente la domanda, in provvedimenti di revoca o decadenza di precedente NCC o licenza taxi 

***

(segnare con una crocetta la dichiarazione che interessa)
•	di non essere titolare di altra autorizzazione o concessione amministrativa, salvo il diritto di cumulo di più autorizzazioni, per l'esercizio del servizio di noleggio con conducente e quanto stabilito all'art.2 comma 4 della legge 218/2003, e di non svolgere, con carattere di continuità e professionalità, altre attività;
•	di impegnarsi a rinunciare, entro il termine indicato per l'inizio del servizio, all'eventuale titolarità o di cessare altre attività svolte con carattere di continuità e professionalità, qualora risultasse vincitore del presente bando;
***
•	di non aver trasferito ad altri, nel quinquennio precedente la data di scadenza di presentazione della domanda, autorizzazione di noleggio con conducente mediante autovettura, anche se rilasciata da altro comune, ai sensi dell'art. 9 comma 3 della legge 15 gennaio 1992 n.21;
***
•	di non essere titolare di licenza per l'esercizio del servizio di taxi, anche se rilasciata da altro comune;
***
(segnare con una crocetta la dichiarazione che interessa)
•	di essere proprietario o avere la piena disponibilità, anche il leasing, del veicolo
Marca	 Tipo	immatricolato
in data	Codice Euro	che intende destinare
al servizio e che tale veicolo risulta idoneo allo stesso servizio ai sensi del vigente regolamento comunale, ed in grado di trasportare i supporti necessari alla mobilità dei soggetti portatori di handicap (stampelle e simili) e carrozzelle pieghevoli;

•	di impegnarsi ad acquisire la proprietà o la disponibilità anche in leasing, del veicolo che intende destinare al servizio ed a comunicarne la relativa marca, tipo e caratteristiche (data di immatricolazione e codice Euro), entro la data prevista per la presentazione della documentazione comprovante il possesso dei requisiti di partecipazione (successiva all'assegnazione dell'autorizzazione), e che tale veicolo dovrà risultare idoneo allo stesso servizio, ai sensi del vigente regolamento comunale, ed in grado di trasportare i supporti necessari alla mobilità dei soggetti portatori di handicap (stampelle e simili) e carrozzelle pieghevoli;

***
•	di essere fisicamente idoneo allo svolgimento del servizio di Taxi con autovettura e a tal fine si allega certificazione medica rilasciata da una Azienda ASL. Attestante che il richiedente non sia affetto da malattia incompatibile per l’esercizio dell’attività;
•	di godere dei diritti civili e politici 
•	di possedere i requisiti professionali e morali;
•	di non aver trasferito ad altri, nel quinquennio precedente la domanda, la licenza o l'autorizzazione di esercizio;
•	di non essere stato interdetto dai pubblici uffici
•	di non essere intercorso in condanne a pene che comportino l'interdizione dai pubblici uffici, da una professione o da un'arte, l'interdizione legale, l'interdizione dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese, l'incapacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
•	di non aver riportato, per uno o più reati, una o più condanne irrevocabili alla reclusione in misura superiore ai due anni per delitti non colposi
•	di non aver riportato condanna irrevocabile a pena detentiva per delitti contro la persona, il patrimonio, la fede pubblica, l'ordine pubblico, l'industria ed il commercio;
•	di non essere sottoposto, con provvedimento esecutivo, ad una delle misure di prevenzione previste dalla vigente normativa;
•	di non aver riportato condanna irrevocabile per reati puniti a norma degli artt. 3 e 4 della L. n. 75/1958
•	di essere stato sottoposto a riabilitazione, ovvero ad una misura amministrativa con carattere riabilitativo per ciascuno dei casi precedenti
•	di non essere incorso, nel quadriennio precedente la domanda, in provvedimenti di revoca o decadenza di precedente licenza o autorizzazione di esercizio sia da parte del Comune al quale la domanda è statapresentata, sia da parte di altri Comuni;
•	di essere residente o domiciliato, o avere sede dell'impresa, in un Comune compreso nel territorio dellaRegione Piemonte;
•	di possedere i seguenti titoli preferenziali: (vedi punto 5 del bando)
1._________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________________

Dichiaro di aver preso visione del Regolamento comunale per il servizio di taxi con autovettura.

                                                         Firma                    ___________________________

Allegati:
copia del documento di identità 
titoli 
titoli preferenziali
certificazione medica